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Federalismo e sistema sanitario svizzero

Sommario

  1. Introduzione
  2. La Svizzera, un piccolo Stato federale
  3. Servizi sanitari e livelli di governo
  4. Caratterizzazione del sistema sanitario svizzero
  5. Conseguenze del federalismo sull’organizzazione della sanità in Svizzera
  6. Determinanti della spesa sanitaria socializzata a livello cantonale
  7. Conclusioni
  8. Bibliografia

  1. Introduzione

images (2)In Italia, durante gli ultimi dieci anni, il tema dell’introduzione del federalismo fiscale è stato al centro di un vivace dibattito sul piano politico ed accademico. Per quanto riguarda il settore specifico della sanità, dal profilo scientifico ampio spazio è stato dato all’analisi delle esperienze internazionali in materia e all’individuazione delle possibili conseguenze, in particolare a livello economico, di una riorganizzazione del sistema sanitario nazionale italiano in senso federale.1 Occorre infine sottolineare che il settore sanitario in Italia ha anticipato i tempi, confrontandosi prima di altri servizi pubblici con le problematiche e le sfide legate al passaggio da un sistema centrale ad un sistema decentrato.

Se si considerano gli stati federali membri dell’OCSE, notevoli sono le differenze presenti nei rispettivi sistemi sanitari, sia dal punto di vista del finanziamento che da quello dell’assetto organizzativo.2 Il Canada, ad esempio, è caratterizzato da un sistema sanitario il cui finanziamento è assicurato dallo Stato per il tramite della fiscalità generale, la Germania è contraddistinta da un sistema sanitario finanziato mediante contributi ad un’assicurazione sociale, mentre gli Stati Uniti fanno affidamento su un sistema assicurativo privato. Da un punto di vista scientifico è molto importante analizzare gli effetti economici del federalismo in sanità tenendo ben presenti le caratteristiche del sistema sanitario di riferimento, per evitare di confondere gli effetti dovuti all’implementazione del federalismo fiscale con quelli determinati dal tipo di sistema sanitario adottato. Inoltre, gli effetti economici derivanti dall’introduzione di un maggior decentramento delle responsabilità in uno Stato non federale, come l’Italia, possono essere molto diversi da quelli che osserviamo in una nazione che, come la Svizzera, si è costituita stato federale dopo essere stata, per secoli, una Confederazione di stati indipendenti.

In questo saggio desideriamo illustrare, adottando il punto di vista economico, alcuni elementi importanti dell’organizzazione e del funzionamento del sistema sanitario svizzero. Riteniamo che la descrizione di questo particolare sistema e dei suoi problemi possa essere utile per meglio comprendere e situare nel contesto specifico degli stati federali la riforma in atto in Italia.

La struttura del presente saggio è la seguente. Dopo aver illustrato brevemente le caratteristiche del federalismo elvetico (paragrafo 2), nel terzo paragrafo, alla luce della teoria economica del decentramento fiscale, descriveremo i principi che, sul piano teorico, dovrebbero ispirare la suddivisione dei compiti e della spesa sanitaria fra governo centrale e poteri locali. Il quarto paragrafo è dedicato alla caratterizzazione del sistema sanitario svizzero rispetto ai modelli adottati in altri paesi europei ed in particolare alla descrizione del cambiamento di impostazione operato in Svizzera nel 1996 con l’introduzione di una nuova legge federale in materia. Nel quinto paragrafo si cercherà di dar conto delle conseguenze del federalismo nella sanità svizzera attraverso la presentazione di alcuni indicatori che sottolineano le forti disparità esistenti fra i singoli cantoni. Nel sesto paragrafo, attraverso la presentazione di un’analisi empirica effettuata dagli autori, si passeranno in rassegna i fattori in grado di spiegare le grandi differenze in termini di spesa sanitaria pro capite esistenti oggi tra un cantone e l’altro. Il saggio si conclude con alcune considerazioni finali.

1 Cfr. ad esempio Dirindin e Pagano (2001).

2 Per una descrizione generale di differenze e analogie si veda Banting e Corbett (2002).

  1. La Svizzera, un piccolo Stato federale

 

Nell’ordinamento costituzionale di molte nazioni è ancorata un’impostazione dello Stato che, ispirandosi al federalismo, presuppone la coesistenza di livelli di governo distinti, a ciascuno dei quali corrispondono un potere esecutivo ed un potere legislativo eletti dai cittadini. La Svizzera moderna ne è un chiaro esempio, essendo essa (fin dal

1848) uno Stato federale organizzato su tre livelli istituzionali diversi: Confederazione, cantoni e comuni.3   A ciascun livello istituzionale è attribuita una precisa gamma di funzioni e competenze, corredate dal potere di imporre tributi mediante i quali finanziare le proprie spese.

A titolo di esempio, nella tabella 1 vengono presentati alcuni dati relativi a quattro Stati federali. I valori riportati mostrano una marcata differenza fra Stati Uniti, Australia e Germania da un lato e la Svizzera dall’altro. La dimensione media degli Stati sub-centrali in queste nazioni è infatti di gran lunga superiore a quella dei cantoni svizzeri. Mentre i Länder tedeschi o gli stati americani sono caratterizzati da una popolazione che raggiunge mediamente i 5 milioni, i cantoni elvetici presentano una media inferiore ai 275’000 abitanti.

Sulla base dei dati riportati, l’intera Svizzera potrebbe essere assimilata, in termini di dimensione, ad un Länder tedesco o ad una regione italiana quale la Lombardia. Eppure essa si suddivide in 26 cantoni, ciascuno dei quali è dotato di forte autonomia decisionale. E’ importante tener presente questa peculiarità (l’esigua dimensione media dei cantoni) in qualsivoglia dibattito sul federalismo, ma in particolare nella discussione sui presupposti per un’ottimale ripartizione dei compiti tra governo centrale e poteri locali.

 

Tabella 1: Caratteristiche di quattro Stati federali (2000)

 

Nazione Popolazione (inmilioni) Numero diStati Numero dicomuni
Stati Uniti 258,1 50 83’200
Australia 17,8 6 900
Germania 80,8 16 (Länder) 16’100
Svizzera 7,1 26 (cantoni) 3’021

 

Il principio ispiratore di uno Stato federale è la suddivisione dei compiti tra i diversi livelli di governo. Nel caso della Svizzera la suddivisione delle competenze è ancorata nella Costituzione federale. L’articolo 3 della Costituzione svizzera recita infatti: “I cantoni sono sovrani per quanto la loro sovranità non sia limitata dalla Costituzione federale ed esercitano tutti i diritti non delegati alla Confederazione”. La Costituzione garantisce dunque un’elevata autonomia ai cantoni, le cui competenze sono definite in via residuale4 e, nella misura prevista dal diritto cantonale, ai comuni. Una seconda peculiarità della Svizzera è l’elevato grado di decentramento locale per quanto attiene la gestione e l’erogazione dei servizi pubblici, in omaggio al principio di sussidiarietà che informa l’ordinamento di molti Stati moderni. Tale ordinamento predilige il conferimento dei compiti al livello di governo più basso possibile ed un forte coinvolgimento delle comunità locali.

La Confederazione si occupa principalmente della difesa nazionale, della previdenza sociale, delle strade, delle politiche agricole, dei trasporti pubblici e delle relazioni con l’estero. I cantoni si dedicano principalmente all’istruzione secondaria e superiore e alla sanità. Ai comuni spetta infine il compito di garantire l’istruzione primaria, l’assistenza agli anziani e le strutture per il tempo libero. La divisione delle competenze tra i livelli di governo può assumere forme diverse da cantone a cantone e questo determina nel contesto svizzero un panorama molto eterogeneo. Ogni livello istituzionale è dotato di una certa autonomia decisionale e di risorse finanziarie proprie, mediante le quali finanziare i servizi di sua competenza. La tabella 2 riassume alcune informazioni riguardanti l’importanza relativa dei 3 livelli di governo in termini di spesa pubblica.

 

Tabella 2. Ripartizione della spesa pubblica tra Confederazione, cantoni e comuni (2000)

 

Uscite (al lordo dei trasferimenti)
In milioni di franchi in percento
Confederazione 48’208 32,4%
Cantoni 60’151 40,4%
Comuni 40’599 27,3%
Totale 148’958 100,0%

Fonte: Finances publiques en Suisse 2000, Amministrazione federale delle finanze,

Berna, 2002.

 

Nel 2000 le uscite della Confederazione sono state pari al 32,4% della spesa pubblica totale, mentre per i cantoni ed i comuni tale percentuale si è assestata rispettivamente sul 40,4% e sul 27,3%. Questi dati sottolineano il ruolo prioritario svolto da cantoni e comuni, che insieme gestiscono oltre il 67% della spesa pubblica. In termini di entrate, attualmente pure 2/3 delle risorse fiscali vengono incassate dai cantoni e dai comuni, attestando l’effettiva autonomia degli enti sub-centrali.

In un contesto federale così accentuato accade che le differenze strutturali, soprattutto economiche, esistenti tra una regione e l’altra tendano ad esasperarsi. Quest’aspetto si osserva molto bene quando si paragonano le differenti capacità finanziarie dei cantoni. Fatta pari a 100 la capacità finanziaria media di tutti i cantoni svizzeri, il cantone più ricco (Zurigo) dispone di una capacità finanziaria di 157 contro i 31 del cantone più povero (Giura). Per superare queste forti disparità e sostenere l’effettiva autonomia dei cantoni finanziariamente deboli ci si avvale dello strumento della perequazione finanziaria, ossia di trasferimenti monetari orizzontali (tra organi appartenenti allo stesso livello istituzionale, per esempio tra cantoni) e verticali (tra organi appartenenti a livelli istituzionali diversi, per esempio tra Confederazione e cantoni). In questo modo si attenuano le differenze tra giurisdizioni economicamente deboli e giurisdizioni economicamente forti.

Queste brevi e non esaustive nozioni sull’organizzazione federale svizzera sono molto importanti per capire l’organizzazione del sistema sanitario elvetico.

3 Lo Stato federale svizzero è stato creato nel 1848 sulla base di una Confederazione di Stati indipendenti.

4 Ai cantoni spettano, in altre parole, tutti i compiti che non sono esplicitamente delegati alla Confederazione per il tramite della Costituzione federale.

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Articolo per: Rapporto Sanità 2003, Fondazione Smith Kline, Bologna: Mulino, 2003

Scarica da qui l’intero rapporto

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